【붙임1】

대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주신청서

접수번호
회 사 명
사업분야
구 분	□ 개인사업자 □ 법인사업자				법인등록번호
대 표 자	(성명)				사업자등록번호
총 인 원	○○명				센터상주인력		○○명
입주희망 호 실	□ 1순위 ○ 호 □ 2순위 ○ 호
회사주소					담당자
전화번호					Mobile
홈페이지					E-mail
대표제품 또는 주요 프로젝트
기 업 현 황 (단위:천원)
연 도 구 분		※ 신청년도 포함 3년간 기업현황 작성
		년		년		년(현재 기준)
종 업 원 수		명		명		명
자 본 금
자 산
자기자본비율		%		%		%
국내/해외 매출액		/		/		/
당기순이익

※ 신청서는 10페이지 이내 작성

※ 작성방법 안내문구(파란색 부분)은 제출시 삭제바랍니다.

회사 주요연혁(최근 5년)	대표자 이력 및 경력
o - ‧ o o o o o	o o o o o o

사업계획	* 사업개요, 사업목표, 추진현황, 마케팅전략, 성과 및 파급효과, 입주 필요성, 주력콘텐츠 소개 및 실적등을 간략하게 기재(이미지 첨부 가능)
o 사업목표 - ‧ o 타겟 시장 분석(주력 분야 시장 현황) - ‧ o 블록체인 분야 주력 콘텐츠 소개 - ‧ * 블록체인 제품, 콘텐츠, 서비스 등에 대한 세부내용 및 캡처사진 등 기재 o 블록체인 분야 주력 콘텐츠 시장 진출 방안(마케팅 계획 및 전략 등) - ‧

사업계획

* 사업개요, 사업목표, 추진현황, 마케팅전략, 성과 및 파급효과, 입주

필요성 등을 간략히 기재

o 시장진출 성과 및 향후 시장 파급효과

-

‧

o 보유 인력의 경험 및 우수성

- 총원 00명 / 경영·관리 00명 / 개발·제작 00명 / 마케팅 00명

구분	성명	전문분야	경력	경험 및 역량	상주근무여부
1					○
2					Ｘ
3
4
5
6
7

o 보유 지적재산권(특허 등) 및 인증자격 취득 현황

-

‧

o 자금조달 계획

-

‧

o 대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주필요성

-

‧

o 기타(기업의 장점)

-

‧

본 신청서를 포함한 제반 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실이 있을 경우 (재)대구디지털혁신진흥원 규정에 의한 선정 취소, 지원사업 참여제한 등의 조치를 당할 수 있음에 동의합니다.

년     월     일      신청자(대표) :                     (인)

(재)대구디지털혁신진흥원장 귀하

< 첨부서류 >

① 입주신청서 및 사업계획서 1부(원본) / 고유양식

② 개인,기업(신용)정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부(원본) / 고유양식

③ 사업자등록증명원 (법인: 법인등기부등본 추가) 1부

④ 최근 3개년 결산 재무제표 각 1부

⑤ 4대 보험 가입자 증명원(1개월 이내)

⑥ 국세 및 지방세 완납 증명원 각 1부(1개월 이내)

⑦ 대표자 주민등록등본 1부

⑧ 대표자 인감증명서(법인: 법인인감증명원) 1부

⑨ 센터 입주 신청기준 체크리스트 1부(원본) / 고유양식

⑩ 대구지역 이전 확약서 1부 /고유양식 (※ 필요시 제출)

⑪ 블록체인 기술 및 서비스 보유 증빙자료 1부

【붙임2】

개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

□ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

대구 블록체인 기술혁신지원센터 기업입주실 입주신청과 관련하여 (재)대구디지털혁신진흥원(이하 진흥원)이 본인의 개인(신용)정보를 수집ㆍ이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호와「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

또한 취득한 개인(신용)정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자등에게 제공하여 개인 및 기업의 신용 판단을 위한 자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책 자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의를 요합니다.

□ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용

○ 수집ㆍ이용 목적 : 대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주와 관련한 자료로 활용, 공공기관에서 정책 자료로 활용

○ 수집ㆍ이용할 항목

1) 필수적정보

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소·전화 번호 등 연락처

- 신용평가를 위한 정보, 신용도 판단정보 : 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

2) 고유식별정보 동의

- 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호, 운전 면허번호 등

3) 민감정보

- 민감정보 : 취약계층 및 장애인 등

□ 개인(신용)정보 제공

○ 제공받는 자 : 신용정보집중기관, 신용조회회사 및 공공기관 등에 대한 제공

- 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 한국금융투자협회, 한국 여신전문 금융업협회 등

- 신용조회회사 : 서울신용평가정보㈜, NICE신용평가정보㈜, 코리아크레딧뷰로㈜ 등

- 공공기관 : 지자체, 중소기업청, 창업진흥원 등 관련 공공기관

○ 제공받는 자의 이용 목적

- 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용

- 공공기관에서 정책 자료로 활용

※ 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의는 본 사업 수행을 위한 필수사항으로 위에 대한 동의가

없이는 (재)대구디지털혁신진흥원 입주지원실 입주신청이 불가합니다.

※ 신용정보업자를 통한 귀사(귀하)의 신용조회사실이 귀사(귀하)의 신용등급을 하락시킬 수 있습니다.

□ 동의서 유효기간

○ 동의서 제출시점에서 (재)대구디지털혁신진흥원 기업입주실 임대차 계약종료 시까지 유효

- 다만, 본인의 신청서가 진흥원 또는 본인의 의사에 의해 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력 소멸

위 내용을 확인하였으며 개인(신용)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 동의합니다.

년    월    일

구 분	성 명	주민등록번호	날 인
대표		-	(인)
		-	(인)

※ 필요시 칸 추가 가능, 상주인력 모두 작성 요망. 인원의 변동 및 추가시 신규작성 후 제출 필수

(재)대구디지털혁신진흥원장 귀하

【붙임3】

기업(신용)정보의 수집․활용․제공․조회 동의서

기 업 명

대표자

동의여부

서명

□ 동의 / □ 거부

본 기업(인)는 대구디지털혁신진흥원(이하‘진흥원’)의 ‘대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주’에

대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시)

ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약 종료 후 성과추적을 위한 최소정보 수집과 이용

* 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정에 한하여 관련 부처 및 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호,

학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지

(사업종료 후 5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다.

ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

마. 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
신용조회회사	성명,전화번호, 휴대번호,이메일	신용정보조회 후 조회결과를 평가 자료로 활용	1년

ㅇ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평가 관련 안내에 제한 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같은 정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의 □ / 미동의 □

년    월    일

(재)대구디지털혁신진흥원장  귀하

【붙임4】

대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주 신청기준 체크리스트

구 분	확 인 사 항
1	신청일 또는 이후 현재 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.				□ 그렇다.	□ 아니다.
2	「보조금 관리에 관한 법률」 제31조의2 등에 따라 사업자, 대표자, 책임자 또는 보조금수령자가 보조사업 수행배제, 보조금 수급제한 조치를 받은 사실이 없다.				□ 그렇다.	□ 아니다.
3	사업자, 대표자, 책임자가 정부, 공공기관 등 중앙행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 사실이 없다. ※ 「과학기술기본법」제11조의2에 따른 국가연구개발 참여제한 등 법령에 따른 일체의 참여제한 조치 포함				□ 그렇다.	□ 아니다.
4	신청일 현재 사업자가 지원사업에 따라 발생한 정산반납 대상액 및 기술료 및 기타 체납 등의(매출조사 거부, 회피 등 포함) 사실이 없다.				□ 그렇다.	□ 아니다.
5	신청일 현재 사업자, 과제참여인력, 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가「성폭력 범죄의 처벌에 관한 특례법」제2조의 죄로 형 또는 치료감호의 선고받은 사실이 없다.				□ 그렇다.	□ 아니다.
(재)대구디지털혁신진흥원 대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주에 있어 상기와 같이 해당함을 확인합니다.
기 업 명			대 표 자			( 서 명 )

【붙임5】

이 전 확 약 서

기 업 명
주 소
대 표 자		연락처
이전형태	본사이전, 지사설립
이전일자	○○○○. ○○. ○○.

본인은 과학기술정보통신부와 한국인터넷진흥원에서 지역 균형발전을 위해 추진중인 “대구 블록체인 기술혁신지원센터 구축사업”의 성공적인 사업 완수 및 “대구 블록체인 기술혁신지원센터 입주”를 위하여 본사·지사를 대구광역시로 이전·설립 할 것을 확약합니다.

년    월    일

기업명:                            (대표자)               (인)

(재)대구디지털혁신진흥원장 귀하